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某法国客户的手术理赔案例

　　罗曼先生于 2007 年 9 月 25 日来友邦北京公司办公地，经我的手办理了一份综合意外保险，经公司核保通过，保单于 2007 年 9 月 26 日生效，合同号为： AXXXXXX169 。具体保险利益为： ADD ： 50 万元； DI ： 50 万元； AMR ： 3 万元 / 次； HR/SB ：各 1 万元；住院： 100 元 / 天； ICU ： 100 元 / 天。保费为： XXXX 元。

　　当时罗曼先生还带来了他曾在兄弟友邦公司上过的一份相同的保险，合同有效期为： 2006 年 8 月至 2007 年 8 月。具体保险利益与我办理的这份完全一样，在保险期间内没有发生过任何理赔申请。

　　10 月 15 日 上午，罗曼先生给我打来电话，告诉我他于 10 月 13 日 出险。出险过程是他在用重力提物品时出现下腹部疼痛，准备去看医生，问我是否能理赔。他再三向我表示是 accident ，不是 illness ，我告诉他是 accident 就可以赔，并提醒他去正规医院检查。

　　10 月 17 日 中午，我再次给罗曼先生打电话，确认他检查的情况，他告诉我是“小肠疝气”，正准备去中日友好医院去做肠镜检查，并且可能会做手术。

　　10 月 17 日 下午，我给友邦北分的理赔处打过两个电话，询问此案能否得到理赔。理赔处明确答复按合同不能理赔。因为“小肠疝气”属于疾病，而不是意外，客户还在观察期内，无论是手术还是门诊都不能赔。我指出客户曾在兄弟友邦上了同样的保险，由于刚过了 2 个月的宽限期，所以客户无法向兄弟友邦续保。我问能否考虑客户曾于一年前在兄弟友邦上相同保险的事实，认为客户等同于通过观察期，为客户做理赔的特批，理赔处答复只能向公司领导提特批申请。理赔处还建议我可以考虑立即让客户向兄弟友邦公司续保，这样就可以按兄弟友邦的合同理赔，我说刚过了２个月的宽限期，没法续了，理赔处说实际上宽限期是可以执行到７０天的，应该刚刚可以补上。我当时一方面是不知道理赔处建议的这个向兄弟友邦续保的手续在楼下的客户服务中心就能完成，另一方面是思路放在想通过理赔特批解决问题。后来的事情经历表明这种想法差点误了大事。

　　随后我打电话把不能理赔的结果告诉罗曼先生，他非常生气。他一个是坚持“小肠疝气”是 accident ，应该理赔；另一个是强调他一共在 AIA 花了X仟多块钱上了两份保险，而且在兄弟友邦时一次都没理赔，他是认为 AIA 是美国公司才坚持上友邦的保险的，他对不能理赔非常失望，认为这不应该是美国公司的做法。

　　10 月 17 日 下午，我去北京友邦的某领导的办公室，向他当面讲明了上述情况（我当时以为是他负责理赔），希望能得到特批。他答复可以先写个申请，同时附上客户在兄弟友邦的保险合同，让公司领导审一下再定，但不要抱一定能同意的想法。

　　10 月 17 日 晚上，我面见了罗曼先生，从他那里拿到兄弟友邦和北京友邦的两份保险的原件，并向他打了收条。罗曼先生向我详细讲解了当时事情的经过：当天晚上，他屋子里的猫玩耍时把装水的瓶子打翻了，旁边就是电视，他急忙跑过去把电视搬开，因为着急，搬的时候猛一用力，就觉得下腹部特别疼，但他当时并没有太在意，以为只是用力猛了。第二天白天也没什么，但到了晚上就疼起来了，并且下腹部有鼓包。他这些天都是白天没事，到晚上就有鼓包，不能剧烈运动，睡一觉就好了，经过一天的活动，到晚上就会鼓起来，并且疼痛。他上网查了“小肠疝气”的治疗方法，知道有两种方法，手术法和微创法，他想用微创法，痛苦小，费用大约是手术的三分之一。他周围的外国朋友推荐他去中日友好医院去做，他想等友邦公司明确给他理赔就去。在谈话过程中，他一直坚持“小肠疝气”是 accident ，并且认为应该得到理赔。

　　2007 年 10 月 17 日 晚，为罗曼先生写了“理赔特批申请”，陈述事情的经过和申请理赔特批理由。 首先罗曼先生的“小肠疝气”应该是首次突发的，否则他完全可以在兄弟友邦就用第一份保险治疗并理赔的。他再三强调就是 accident 是有他的道理的，虽然他的情况不符合我们的意外的定义，但他主观上一定不应该是带病投保的。其次罗曼先生认为他是在向美国的 AIA 保险公司投保，他并没有想到兄弟友邦和北京友邦有什么区别，如果我们把他的两份保险当成一家保险公司的保险来看，把他在北京友邦的保险当成他在兄弟友邦的续保，则他在观察期上的失误应该是可以宽容的。

　　10 月 18 日 上午，我去见北京友邦领导，交“理赔特批申请”，他看过材料后指出：一，客户目前的治疗费用是多少还不确定，无法表态。二，客户本来不符合理赔条件，因为他的情况特殊，所以才同意我写申请特批，即使公司能批，批的也是慰问金，而不是理赔款。他要我再和客户谈，先抓紧治疗身体。

　　10 月 18 日 下午，给罗曼先生打电话，告诉他不能理赔，我继续努力为他争取慰问金，让他先抓紧看病。罗曼先生同意第二天先去看病，以便明确病情和可能的治疗费用。我告诉他第二天去中日友好医院看病的时候，给我打个电话，我和医生把他保险的事情讲清楚。

　　10 月 19 日 下午，罗曼先生给我打来电话，他刚在医院看完病，医生说他的病不严重，没做肠镜检查，建议他下周一（ 10 月 22 日 ）去北医三院看病。我告诉他下周一去北医三院的时候还是给我打电话，我和他的医生说他的保险的事。

　　10 月 22 日 上午，罗曼先生从北医三院给我打来电话，我就和他的医生（李大夫）电话交流了他的病情。李大夫说罗曼的小肠疝气不严重，如果暂时不做手术治疗也可以，但他从医生的角度建议尽快做，因为小肠疝气的开口不会自己愈合，早做手术费用少，病人痛苦小，如果拖着不做，就怕以后病人遇到突发病情，那样就只能急诊手术了。如果现在做手术，病人大约需要住院几天，费用应该在 6000-8000 元左右。我又和罗曼电话商量，还是决定先不做手术，等保险报销的事情明确后再定是否手术的事。

　　打完电话，我直接来到京汇大厦五楼的一站式服务接待处，向一位客户服务Z先生讲解了事情的经过，希望能为罗曼先生找到最佳的理赔解决方案，他听过后，立即起身去理赔处找相关人员商量。回来后告诉我，首先罗曼先生在北京的这份合同是不符合理赔条件的，即使是罗曼先生现在不做手术，等 3 个月的观察期之后再做手术也不能赔，因为他的发病是在观察期内；其次理赔处前几天在接到我的电话时，曾告诉我可以抓紧向兄弟友邦续保的，我当时在电话中告诉理赔处的人， 罗曼 先生的兄弟友邦保险合同刚过了 2 个月的续保期，不能续了，理赔处的人告诉我实际续保期是可以延长到 70 天的，刚好可以争取。因为我当时还在想为罗曼先生争取在北京特批理赔，所以没向罗曼先生提向兄弟友邦续保的事。这位一站式服务的Z先生告诉我，目前看争取向兄弟友邦续保是唯一可理赔的方案，他让我先去一楼的客户服务中心查询一下，据他所知续保是可以延长到 75 天的，他让我先请一楼的客户服务中心的工作人员向兄弟友邦确认一下罗曼先生的保单是否可以续保，如果兄弟友邦同意，那么客户可以直接在北京办理兄弟友邦保单的续保手续。

　　我带着罗曼先生的兄弟友邦保单原件来到京汇大厦一楼的北京友邦客户服务中心，向一位客服小姐说明了情况，她把罗曼先生的保单生效日期输入电脑后，告诉我今天是罗曼先生的兄弟友邦保单可以续保的最后一天！我又请她向兄弟友邦发电子邮件确认罗曼先生的兄弟友邦保单是否可以续保，很快兄弟友邦回复可以续保！我立即给罗曼先生打电话，请他马上打车到京汇大厦来，我向他详细讲解各种选择。很快，罗曼先生赶到京汇。我先告诉他北京友邦的保险实在是无法理赔了，唯一的希望是对他兄弟友邦的保单做续保，而且今天是兄弟友邦同意续保的最后一天，如果他同意续保，当时就可以在北京友邦的客户服务大厅缴费。经过向他详细讲解事情的各种可能性，最后他同意在北京对他的兄弟保单续保。这样，罗曼先生终于在中午下班前，完成了他的兄弟友邦保单的续保手续。

　　临出门前，罗曼先生还是不放心，怕兄弟友邦那边不承认续保，我又请客户服务中心的一位L先生给兄弟友邦打电话确认，因为当时已经是吃饭时间了，这位先生承诺下午上班后给兄弟友邦打电话，然后把电话结果告诉我。

　　下午 3 点多，收到客户服务中心L先生的电话，确认兄弟友邦承认罗曼先生续保成功。我电话告诉罗曼，这下他终于能放心去和医生谈他手术的事情了。我们确定第二天晚上再电话联系他的手术安排。

　　10 月 23 日 晚，给罗曼先生打电话，准备确认他的手术情况，他说医生准备在下周一给他做手术，只是计划这样，具体的安排要过几天才知道。

　　10 月 26 日 晚，给罗曼先生打电话，准备确认他的手术情况，他说医生准备在下周一或周二给他安排住院，然后做手术，具体的安排要过几天才知道，我再次向他承诺他住院时间定下来就通知我，我会去医院看他，并和他的医生当面谈他的医疗费用情况。

　　10 月 28 日 晚上，给罗曼先生打电话，准备确认他的手术的安排情况，他说明天去医院后医生再告诉他，我们说好明天再联系。

　　10 月 29 日 上午，给罗曼先生打电话，准备确认他的手术情况，他当时正在北医三院，答应一定下来住院就打电话告诉我。下午，再给罗曼先生打电话，他正在和医生谈住院的事，已经定下了是明天做手术，我当时和他的床位医生（蒋？杨？）谈了一下，医生说手术很简单。我告诉又罗曼先生，明天上午 10 点我会去医院看他。

　　10 月 30 日 上午，我到北医三院住院大楼 9 层，见到准备做手术的罗曼先生，他住 20 床，他的手术要等到大约 12 点左右，具体时间不知道，他在等通知，我没能见到他的主管医生和护士（奇怪？），就和前台值班护士谈了一下，她说手术很简单，我问了她手术的费用情况，她说费用一般在６０００－８０００元，只有一个需要永久放入体内的小肠修补材料是进口的，需要１０００多块钱，其它的都是很普通的用药。我在 11 点 15 分离开医院。和罗曼约好晚上 6 点给他打电话，确认他的手术是否成功。晚上 6 点给罗曼打电话，没人接，又给 9 层前台打电话，接电话的护士说 20 床的手术是下午 3 点结束的，手术正常，罗曼先生回来后已经醒过一次，现在是打了杜冷丁，正睡呢。快 7 点的时候，罗曼先生打来电话，他一切正常，我让他继续睡觉，明天再给他电话。

　　10 月 31 日 上午，给罗曼先生打电话，他说他感觉很疼，还不能下床，医生说他没问题。我告诉他手术后第一个晚上是最疼的，让他安心养病。

　　11 月 1 日 上午，给罗曼先生打电话，他说他感觉好多了，但还是疼，已经试着下床活动过。我让他安心养病，明天感觉会更好。

　　11 月 2 日 上午，给罗曼先生打电话，他说感觉好多了，医生同意他下午出院。

　　11 月 2 日 下午，罗曼先生给我打来电话，说他已经出院。住院费用为 6500 元。他说医生同意他自己拆线（他说很简单？），一个月后要去医院复查，复查是免费的，他这次住院的费用发票收据在下周二就能全给我，他会根据身体恢复情况，争取下周二自己来公司把材料交给我，我告诉他下周二我会为他同兄弟友邦联系，这个理赔应该是兄弟友邦做，但他是我在北京的客户，我会帮他把他同兄弟友邦的关系建立起来，并帮他把这边的理赔资料准备好。

　　11 月 5 日 上午，我给罗曼先生打电话，双方约好明天下午 2 点罗曼先生带着全部住院发票来京汇大厦一层的北京友邦客户服务中心，办理向兄弟友邦的理赔申请手续。

　　11 月 6 日 下午，我和罗曼先生一起来到京汇大厦一层的北京友邦客户服务中心。罗曼先生再三感谢我为他做的工作。罗曼先生同时告诉我他刚找好了新工作，将于 26 日前去海南三亚的一个五星级酒店上班，估计在 23 日左右离开北京。当时是由客户关系处的L先生接待的我们。L先生明确罗曼先生可以在北京友邦递交向兄弟友邦的理赔申请资料，由北京友邦将材料递交给兄弟友邦，兄弟友邦在审核资料并通过审核后，将理赔结果再通过北京友邦转交给罗曼先生。罗曼先生的材料交给L先生后，由我为罗曼先生填写了理赔申请表，申请理赔费用是 6700 元，并在L先生的指导下写了关于罗曼先生没有住院前门诊记录的情况说明。由于罗曼先生的住院材料缺少出院小结，我又给北医三院的病历室打电话，要求提供罗曼先生的住院材料复印件并加盖公章，医院要求或者罗曼先生本人去取，或者是委托他人去取，如果是委托他人去取，要有客户的亲笔委托书，并有委托人和被委托人的身份证复印件，我告诉罗曼先生我可以替他或陪同他去医院办理这件事，他还是坚持明天他自己去医院。经L先生同兄弟友邦的同事联系，兄弟友邦要求罗曼先生用当地工商银行卡接收理赔款，罗曼先生的当地中国银行卡不能用，罗曼先生需要回去取银行卡的卡号。我们约好明天上午罗曼先生去北医三院取住院记录，然后回到北京友邦继续办理理赔手续。

　　11 月 7 日 上午，罗曼先生到北医三院后给我打了电话，我给医院的经办人又讲清楚需要的资料。约 11 点左右，罗曼先生赶回了京汇大厦，在L先生的帮助下，整理齐了全套理赔资料，并将罗曼先生的兄弟友邦保险合同原件交给L先生，L先生给罗曼先生开据了收条，承诺 3 、 4 天内材料会寄到兄弟友邦，顺利的话， １、2 周左右会出理赔结果。理赔结果他会通知我和罗曼先生。

　　11 月 13 日 晚，罗曼先生给我打来电话，询问他的北京友邦保险合同原件是否还在我手上，我告诉他在我手上，因为我给他的收条是说明在我手上的，他的兄弟友邦保险合同原件已经寄到兄弟友邦了，我是想一起给他，如果他急着要也可以马上还给他。他主要是考虑到 23 日左右他就要离开北京去三亚了，所以想在走之前把合同拿回去。我们说好在 20 日左右见面把合同给他。我问他身体恢复如何，他说恢复的非常好。

　　11 月 15 日 下午，我去京汇大厦一层的客户服务中心，见到客户关系处的L先生，询问兄弟友邦那边有没有传来罗曼先生的理赔结果，L先生说还没有，他又给我向兄弟友邦发了邮件询问，半小时后终于收到兄弟友邦的答复，已经批了，一共赔了 6500块钱，是 11 月 13 日 批的，罗曼先生应该在明天左右在他的银行卡上收到理赔款。我和L先生约好等兄弟友邦把罗曼先生的材料寄回后通知我。随后我电话告诉罗曼先生理赔结果已经出来了，基本是百分之百赔付了，理赔款会很快打到他的银行卡上。罗曼先生激动地在电话里欢呼，说他会疯狂地刷那张银行卡，直到看见那笔钱。

　　11 月 16 日 晚上，给罗曼先生打电话，询问他收到理赔款没有，罗曼先生当时正忙着，说他还没查银行卡，准备明天查一下，然后把结果告诉我，明天是周六，如果没有，就会等到周一了。我又告诉他我已经把他的理赔经过整理出来，放在保险屋网站上了，罗曼先生很高兴，说这样很好。

　　11 月 19 日 上午，我接到公司客户服务处L先生的电话，说罗曼先生的理赔材料原件已经由兄弟友邦寄回来了，我马上去京汇一层客户服务中心取来了理赔材料，并替罗曼先生做了签收。下午，我和罗曼先生取得电话联系，说好明天下午 2 点，我和罗曼先生在京汇见面，我把他的全部材料包括友邦北京的合同原件都交给他。

　　11 月 20 日 下午 2 点，我和罗曼先生如约在京汇一层见面，我把罗曼先生的理赔批准书讲解给他，告诉他除了床位费、护理、建病历费共 146 元以外，其它的费用都理赔了。罗曼先生对此很满意，但他说最关键的是他的银行卡上一直没收到钱，而按照理赔说明书应该在 16 日把钱划到罗曼先生的银行卡上。我和他来到L先生那里，经L先生和兄弟友邦联系，得知罗曼先生的银行划款失败，原因是罗曼先生办理银行卡时使用的英文名字的字母太长，超过了银行系统设定的位数，将在过几天由兄弟友邦人工再划转。罗曼先生同意再等几天。他同时告诉我他将于 23 日下午 5 点飞到三亚，到那边换手机后会和我联系。最后我把罗曼先生的北京保险合同和兄弟保险合同的所有资料都交给他。罗曼先生感谢我为他理赔所作的一切工作，我祝他到三亚好运。

　　11 月 25 日 （周日）中午，罗曼先生从三亚给我发来短信，告诉我他的新手机号码，我给他打回去，他说在三亚一切顺利，只是他的保险理赔金还是没到帐，希望我继续关注，我答应会继续为他联络理赔金事宜。

　　11 月 27 日 （周二）上午，罗曼先生给我发来短信，询问理赔金的结果。我又去客户服务中心，请L先生再次与兄弟友邦联系，经兄弟友邦答复得知，兄弟友邦已经与当地工商银行联系过重新人工转帐的事情，但银行方面一直没有答复，这种事情以前也偶有发生，只能是等银行答复，兄弟友邦也没办法，以前最长的让客户等了 2 个月才办好。我又打电话告诉罗曼先生，他说这周六他要去丽江，很希望尽快拿到理赔金，但现在问题是出在银行没答复，两边的友邦都没有办法，他只好继续耐心等。

　　12 月 1 日 （周六）晚上，罗曼先生给我打来电话，从他激动兴奋地声音，我就知道这个命运变数不定的法国窦娥终于拿到理赔款了。他对我说了一箩筐感谢的话，还兴奋地给我描述了他在三亚的那家新开张的由豪华别墅群组成的五星级酒店的壮观画面，那是一家由中国人投资兴建、欧洲人任高管的新酒店，他是宾客关系经理，刚一到任就已经开始工作了，就好象没有动过手术这回事儿似的，欧洲人的身体实在是令人赞叹。

理赔服务说明：

罗曼先生的理赔过程一波三折，经历了很多曲折，最后终于得偿所愿。有几点体会是：

１、不要以为保险的观察期是说着玩的，我们买保险的时候都是身体处于非常健康的状态，往往不把这三个月的观察期当回事，但人算不如天算，风险无时不有，无处不在。罗曼先生几乎是我见过的身体最好的年青人，而且身手敏捷，喜好运动，大家从他仅３天就手术恢复的过程就可以看出他身体明显强于常人，但谁能想到会出个小肠疝气呢，而且是出在两份保险的空挡之间。

２、如果没有我这种全新的全程理赔的服务，如果罗曼先生是象大家经常做的那样，等自己的治疗结束了再找保险代理人理赔，那么罗曼先生就真的成了法国窦娥了。

３、这件事情所涉及的友邦公司的领导和员工确实非常专业和负责的，在坚持原则的前提下为客户的利益做最好的努力。虽然在开始的时候，由于不知道小肠疝气不属于意外，罗曼先生对不能理赔很生气，但最后还是明白过来了。我相信无论是我还是罗曼先生，或者是任何客户，把自己放在上述友邦公司工作人员的位置上，处理这件事，最后能做出这个结果，也就是最好的结果了。

４、友邦的综合意外险的理赔确实是非常照顾客户的利益的，当时罗曼先生使用的小肠修补材料是进口材料，不在社保用药报销范围内，而医院的护士告诉我实际上大家在做这种手术时都用这种进口材料，因为是要一辈子放在身体里的。从这个理赔案例看，这种进口材料是完全符合“必要且合理”的定义，得到了报销的。

５、理赔的环节很多，有些是超出友邦工作流程范围的。大家可以从上述全程记录注意到，在为罗曼先生服务的过程中，前期一直是我打电话主动追着罗曼先生，每个过程都是我等着罗曼先生的意见，然后做下一步工作，但到了后期，也就是到了罗曼先生得到了理赔承诺却拿不到理赔款的时候，就变成罗曼先生主动打电话追着我要钱了，因为这时候友邦的工作人员对理赔款到帐是无能为力了。如果当时罗曼先生是在北京理赔的话，或者他的银行卡没问题的话，应该是１１月１６日可以拿到理赔款。

这个案例中我为客户所做的全部工作，按照我的保险理赔服务承诺条款的第九条，适用于我的所有客户。如果你也希望自己将来在需要理赔时得到同样的免费全程服务，请马上和我联系：010-67786715

保险服务案例全程记录：（随时补充更新中。。。）

３、某法国客户的手术理赔案例：

２、某婴儿在外地住院的理赔服务案例：

１、为我所有的大病险客户申请友邦保险公司大病条款说明信：