[摘要]构建农村医疗保障体系是建立和完善我国社会保障体系的一大难点。50多年来我国农村合作医疗经历了建立、发展、衰退和重建的历程，近年来商业医疗保险在农村医疗保险市场进行了积极的探索。商业保险公司已具有的医疗保险推广和管理经验，有利于参与新型农村合作医疗保险；有助于开拓农村保险市场，赢得长期市场；有助于积累经验数据，打造品牌。但目前商业保险公司参与农村医疗保险市场也存在自身准备不足，政府支持力度不够，医疗服务风险管控难度大，合作医疗主管部门支持不力等不利因素。商业保险公司参与新型农村合作医疗的规模、效益和可持续发展等问题，有待进一步研究。
[关键词]社会保障，商业保险，合作医疗，运作模式，风险管控，可持续发展
我国是一个农业大国，12亿总人口中有将近10亿农民，农民的医疗保健问题和构建农村医疗保障体系是建立和完善我国社会保障体系的一大难点。研究结果显示，农村的医疗保障体系应是多种保障形式的结合，它包括家庭保障、合作医疗、社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等，采取什么样的组合须依各地的实际情况而定。我国合作医疗经历了50多年来的发展历程，商业医疗保险近年来在农村医疗保险市场进行了积极的探索，二者在解决农民医疗保健问题上发挥着越来越重要的作用。因此，了解合作医疗和农村商业医疗保险有关情况，对于探讨和完善农村医疗保障体系具有十分现实的意义。
一、农村合作医疗的建立、发展、衰退和重建
“合作医疗”是伴随农业合作化运动出现的，“合作”一词反映了合作经济对医疗卫生工作的影响。最初的合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供基本医疗保障服务的一种互助互济型医疗保障制度。它的最早形态是农业合作社的保健站，是由农业合作社发动群众集资举办的，是隶属于农业合作社的公益性福利事业单位。它是为解决本社社员的医疗保健问题而建立的，通过收保健费的办法，对本社社员实行一定程度的医疗保险。1959年12月，“合作医疗”一词在卫生部党组上报党中央的《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中正式提出。
(一)农村合作医疗的建立(20世纪40年代—1966年前后)
我国农村合作医疗起源于20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社。1956年，河南省正阳县王庄乡团结社首先创办了合作医疗，合作医疗在许多农村地区得以逐步发展；其基本模式是“合医合防不合药”，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建保健站和医疗站；在自愿原则下，每个农民每年缴纳0.20元的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。
（二)农村合作医疗的发展(1967年—1979年)
1966年毛泽东主席批示推广湖北省长阳县乐园公社兴办合作医疗的经验，合作医疗在全国范围迅速推广发展。到1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗制度，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构。公社卫生院的经费由社队财务提供，大队卫生室依靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队拨款。其基本模式是保健型合作医疗，主要解决农民的小伤小病和常见病的防治。这一时期的合作医疗是一种成本效益很高的医疗保障制度。据世界银行测算，当时中国人口的预期寿命比基于一国收入和教育所预测的数值要高十多岁，而医疗卫生开支占GDP的比例比预测的数值低近一个百分点，因而被世界银行列入“更好的结果，更低的开支”这一类国家。合作医疗对于解决农村地区缺医少药的问题以及有效保障农村人口的身体健康起到了重要作用。
(三)农村合作医疗的衰退(20世纪80年代—90年代)
进入20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，大多数农村集体经济名存实亡，原有的建立在集体经济上的合作医疗丧失了存在基础。这时合作医疗筹资主要靠农民个人缴纳，集体扶持和地方财政支持很少，缺乏有效的资金筹措机制，没有稳定的资金来源，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失，开始走向衰落。据调查资料统计，1985年全国实行农村合作医疗制度的行政村由过去的90%猛减至5%；1989年继续实行农村合作医疗制度的行政村仅占全国的4.8%。20世纪如年代初期，仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，被世界卫生组织(WHO)誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的中国农村合作医疗制度面临解体的危险，这直接导致了我国绝大多数农村地区公共卫生保健和基本医疗保障的制度空白。农民不仅失去了就近求医的便利，而且失去了最基本的医疗保障，农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象比较严重。1997年，WHO对191个国家医疗制度指标评价，我国总体医疗制度表现排第144位，筹资公平性方面名列倒数第四。其主要原因是中国医疗服务城乡差距过大，卫生资源配置极不平衡，农村居民没有可靠的社会医疗保障。据世界银行1998年6月出版的《卫生保健筹资报告》显示，至20世纪80年代末，中国农村人口中90%的人要为自己看病全额买单。
(四)农村合作医疗的重建(本世纪初至今)
为了提高广大农民群众的健康水平，为他们提供最基本的医疗保障，加强农村地区的卫生工作，使“无钱看病、因病致贫”的问题逐步得到解决，政府于1994年和1997年先后两次提出了恢复和重建农村合作医疗制度的任务。2002年10月，中共中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求到2010年农民人人都能享受初级卫生保健；今后八年时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年3月1日起正式施行新修订的《中华人民共和国农业法》规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。”至此，发展和完善农村合作医疗制度有法可依。2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(以下简称《意见》)，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县(市)先行试点，待取得经验后再逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担。该《意见》明确了建立新型合作医疗制度的组织原则、筹资标准及资金、医疗服务管理等要求。随后各地先后出台农村合作医疗相关管理办法，农村医疗试点方案的大原则均按该文件制定。
二、新型农村合作医疗的基本情况
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。即农民以家庭为单位自愿参加，以县为单位统筹合作医疗基金。中央财政给中西部地区农民每人10元补助，省市县三级财政按比例给农民拿出10元，农民自己出10元。30元合作医疗基金分成两块，一块是家庭账户，占比例较小，一般低于10元，农民门诊看病时可以直接支付；另一块是大病统筹基金，主要用于住院补助，农民只有在生病住院时才能按一定比例报销。发达地区省份主要由地方政府出资，实施模式与中西部地区大同小异，各个试点地区参保农民的筹资水平不尽相同。
新型合作医疗与旧的合作医疗制度的主要不同点：一是新型合作医疗制度的资金筹集由政府主导。二是新型合作医疗是以保“大病”(住院)为主，兼保“小病”(门诊)。三是参加农村新型合作医疗以户为单位，避免了“一人参保，全家吃药”情况的发生，也增强了基金筹集的力度。四是资金支付实行分级、分段、分项的原则。分级支付，指辖区内政府所办的公立医院(卫生院)住院与经转诊到辖区外指定的三级医院住院或外出因急诊到就近公立医院就医所发生的医药费用，其起付线、报销比例和最高封顶线都有区别，辖区内报销比例高于辖区外报销比例；分段支付，指将发生的住院费用根据不同的数额分段，每段的报销比例不同，住院费用越多，报销的比例越高；分项支付，指门诊发生的费用，除规定不予报销的项目外，药费和医疗费用均按规定比例报销。
2003年，全国首批启动的试点县(市、区)有304个，2004年增加到333个，截至2005年6月底，全国共有641个县(市、区)开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，参合率为72.6%；全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元。 |
